OSHC คืออะไร คุ้มครองใครบ้าง?

ประกันสุขภาพนักเรียน (OSHC) เป็นประกันสำหรับวีซ่านักเรียน วีซ่านักเรียนจำเป็นจะต้องมีประกัน OSHC คุ้มครองตลอดระยะเวลาวีซ่าทั้งหมดตั้งแต่วันแรกที่มาถึงออสเตรเลียด้วยวีซ่านักเรียน (ไม่ใช่จากวันคอร์สเริ่ม) ผู้ที่ได้รับการคุ้มครองจากประกันคือผู้ที่มีชื่ออยู่ในประกันที่ถือวีซ่านักเรียนหรือวีซ่าติดตามนักเรียน (subclass 500) เท่านั้น หนึ่งในสิ่งที่ควรจะต้องทำก่อนก็คือ activate ประกันสุขภาพ ในส่วนนี้จะทำด้วยตัวเองหรือให้ทางพี่ๆทีมงาน Beyond Study Center ทำให้ก็ได้

เริ่มคุ้มครองเมื่อไหร่?

จะเริ่มคุ้มครองตั้งแต่วันแรกที่ประกันเริ่มไปจนถึงวันสุดท้ายที่ซื้อประกันไว้เมื่อมาถึงประเทศออสเตรเลียด้วยวีซ่านักเรียนแล้ว การคุ้มครองมีผลเฉพาะในระหว่างที่พำนักอยู่ในประเทศออสเตรเลียเท่านั้น ถ้าเข้าประเทศออสเตรเลียก่อนวันที่ประกันเริ่มคุ้มครอง ถ้าเกิดอุบัติเหตุหรือเจ็บป่วยในระหว่างที่ประกันยังไม่เริ่มคุ้มครอง จะไม่สามารถเบิกค่ารักษาจากประกันได้

(ในกรณีที่ถือวีซ่าชนิดอื่นๆอยู่ในออสเตรเลียและต้องการต่อเป็นวีซ่านักเรียนสามารถอ่านข้อมูลเพิ่มเติมด้านล่างที่หัวข้อ กรณีที่ต่อวีซ่าในออสเตรเลีย)

ประกันคุ้มครองอะไรบ้าง?

จะแบ่งออกเป็นสองแบบคือ แบบทั่วไป และแบบพรีเมี่ยม ซึ่งปกติแล้วนักเรียนส่วนใหญ่จะซื้อประกันเป็นตัวทั่วไป สิ่งที่คุ้มครอง ตัวอย่างเช่น เจ็บป่วยทั่วไป อุบัติเหตุ ค่าปรึกษาแพทย์ ค่าปรึกษาสุขภาพจิต ตั้งครรภ์ ค่ายาบางชนิด บริการล่ามแปลภาษาเวลาสื่อสารกับแพทย์ ค่ารถพยาบาล (กรณีฉุกเฉิน) เป็นต้น โดยแต่ละโรคก็จะมีเงื่อนไขการคุ้มครองที่ต่างกันออกไป

แล้วส่วนที่ไม่คุ้มครองทำหรับแบบทั่วไปล่ะ?

การตรวจสุขภาพทั่วไปที่ไม่ได้เจ็บป่วยอะไร หรือ การทำศัลยกรรม เช่น ทำตาหรือรักษาฟัน ที่ไม่ได้มาจากโรคหรืออุบัติเหตุ โรคที่เป็นมาก่อนอยู่แล้วก่อนที่ประกันจะเริ่มคุ้มครอง ยาที่ซื้อเองโดยไม่มีใบสั่งแพทย์ ค่ารถพยาบาล (กรณีไม่ฉุกเฉิน)

ดูรายละเอียดการคุ้มครองเชิงลึกได้ที่ไหน?

ดูได้จากเว็บไซต์ยี่ห้อประกันที่ถือ ตัวอย่างเช่น

NIB

Medibank

AHM

Allianz

BUPA

CBHS

ลักษณะของการเคลมประกัน

     จะแบ่งออกเป็น 2 แบบคือ

1. โรงพยาบาลและคลินิกที่เป็น partner กับบริษัาประกันที่เราถือ เราจะไม่ต้องสำรองจ่ายไปก่อน ออกแต่ส่วนต่าง (ถ้ามี)
2. โรงพยาบาลและคลินิกที่ไม่ได้เป็น partner กับบริษัทประกันที่เราถือ เราต้องสำรองค่าใช้จ่ายไปทั้งหมดแล้วไปทำเรื่อง เคลม คืนทีหลัง

สถานพยาบาลไหนเป็น partner กับบริษัทประกันที่เราถือบ้าง?

•   เราจะเช็คว่าเราหาหมอที่ไหนได้ โดยไม่ต้องสำรองจ่ายไปก่อนได้ โดยเสิร์ชใน google ว่า
•   ชื่อบริษัทประกันของเรา + Find a Provider หรือ เข้าที่ลิงก์ด้านล่างนี้ (เลือกตามยี่ห้อประกันที่เราถือ)

NIB : https://www.nib.com.au/find-a-provider

Medibank : https://www.medibank.com.au/health-insurance/find-provider

AHM : https://members.ahm.com.au/find-a-provider

Allianz : https://ihfinddoctor.agaassistance.com.au

BUPA: https://www.bupa.com.au/health-insurance/oshc/members-help-guide/find-a-doctor

CBHS : https://www.cbhs.com.au/tools-and-support/find-a-provider

เสิร์ชแล้วมีตัวเลือกขึ้นมาตั้งหลายที่ เลือกที่ไหนดี?

บางยี่ห้อประกันเวลาเสิร์ชแล้วจะมีบอกประมาณว่า no gap fee for international students หรือ no out-of-pocket แบบนี้ก็คือจะไม่ต้องออกค่าใช้จ่ายเพิ่มเติมสำหรับค่าปรึกษาในระดับเบื้องต้น  แต่บางที่จะมี gap fee คือเป็นค่าบริการเพิ่มขึ้นมา ในส่วนนี้ประกันแจ้งว่าเป็นสิทธิ์ของสถานพยาบาลนั้นๆ ซึ่งจะไม่คุ้มครองโดยประกัน เค้าจะชาร์จหรือไม่ก็ได้ สถานพยาบาลบางแห่งก็จะมีประวัติและความถนัดของแพทย์แต่ละบุคคลไว้ให้ประกอบการตัดสินใจ และอาจจะดูรีวิวจากเว็บที่เชื่อถือไปด้วยก็ได้

 คำแนะนำสำหรับขั้นตอนการไปหาหมอ

ปกติจะแนะนำให้โทรหรือทำนัดล่วงหน้าในเว็บของสถานพยาบาลนั้นๆก่อน โดยมีข้อแนะนำเพิ่มเติมดังนี้

1.  ในออสเตรเลีย โดยทั่วไปเราจะไม่สามารถนัดหมอเฉพาะทางด้วยตัวเองได้ ต้องให้แพทย์ทั่วไป หรือ General Practitioner / General Practice (GP) ออกใบส่งตัวให้ ดังนั้นในเคสปกติเวลาจะไปหาหมอก็เสิร์ชรายชื่อสถานพยาบาลที่เป็น partner กับบริษัทประกันของเราได้ (ตามลิงก์ที่ให้ไว้ด้านบนหรือ Google ชื่อบริษัทประกัน + Find a provider) และใส่คำว่า General Practitioner / General Practice (GP) และใส่เลข Postcode
2. ใน website ของแต่ละสถานพยาบาล ก่อนที่จะทำนัดจะมีราคาค่าปรึกษาบอกไว้อยู่แล้ว หรือ ถ้าโทรไปนัดให้ถามด้วยว่า เค้ามีชาร์จ out-of-pocket หรือ gap fee หรือไม่
3. สถานพยาบาลเดียวกัน แพทย์บางคนมี gap fee บางคนไม่มี ดังนั้นตรวจสอบให้ละเอียดก่อนทำการนัด
4. บางแห่งหรือแพทย์บางท่านมีคิวนัดยาวมากถึง 1-2 สัปดาห์ อาจจะต้องดูที่อื่นหรือแพทย์ท่านอื่นกรณีที่จำเป็นต้องรีบไปพบแพทย์ ยิ่งที่ๆไม่มี gap fee คิวก็ยิ่งนาน
5. นอกเวลาทำการหรือวันหยุดมักจะมี extra charge
6. ผิดนัดแล้วไม่แจ้งล่วงหน้ามักจะมีค่าปรับด้วย
7. บางแห่งถ้าจะนัดต้องใส่เลขบัตรธนาคารด้วย ถ้าผิดนัดก็จะโดนหักไปจากบัตร
8. พกบัตรประกันหรือ digital file ที่ activate แล้วพร้อม Passport ไปด้วย ไปถึงก่อนเวลานัดสัก 10-15 นาที

คิดว่าน่าจะเป็นโรคนี้ มีอาการแบบนี้ เคลมประกันได้หรือไม่?

ในส่วนนี้จะหาคำตอบได้ยาก ถ้าเป็นโรคพื้นฐานที่มีกำหนดชัดเจนไว้ในนโยบายคุ้มครองก็น่าจะครอบคลุม ทั้งนี้ผู้ที่ให้คำตอบได้คือแพทย์ผู้ที่จะวินิยฉัจอาการของเราก่อนถึงจะแจ้งได้ว่าเป็นโรคอะไรมีค่ารักษาเท่าไหร่และประกันคุ้มครองหรือไม่

ข้อควรรู้ในการเคลมประกัน

แนะนำให้พิจารณาสิ่งเหล่านี้ประกอบ

1. Waiting Period – ก็คือต้องถือประกันมาแล้วเป็นระยะเวลาที่กำหนดไว้ บางโรคเริ่มคุ้มครองตั้งแต่วันแรกที่ประกันเริ่มเลย เช่น ค่าปรึกษาหมอ (waiting period = 0 day) แต่บางอย่างเช่น ตั้งครรภ์อาจจะมีเงื่อนไขที่ต้องถือประกันมาแล้วเกินกว่า 12 เดือนขึ้นไป (waiting period = 12 months) ถึงจะเริ่มคุ้มครองเป็นต้น
2. ค่ายา – ปกติแล้วจะมีกำหนดไว้ว่า ค่ายา per item ต้องขั้นต่ำเท่าไหร่ประกันถึงจะจ่ายให้ (มักจะเป็น 30-50 AUD ขึ้น) ต้องมีใบสั่งแพทย์เท่านั้น ต้องเป็นยาบางชนิดเท่านั้น มีลิมิตครอบคลุมค่ายาต่อปี ถ้าไม่มีใบสั่งแพทย์แล้วไปซื้อยาพาราหรือยาแก้ไอเองที่ร้านขายยาแบบนี้ประกันจะไม่ครอบคลุม หรือไปหาหมอมาแล้วหมอในนอนพักเยอะๆแต่ไม่ได้ให้ใบสั่งยามาแล้วไปซื้อยาเองแบบนี้ประกันก็จะไม่ครอบคลุมเช่นกัน
3. MBS (Medicare Benefits Schedule) – ประกันจะจ่ายไม่เกินเฉพาะส่วนที่รัฐบาลกำหนดเพดานค่ารักษาของโรคนั้นๆไว้เท่านั้น โดยแต่ละโรคก็จะมี MBS ที่ต่างกันออกไป ดังนั้นถ้าไปรักษาที่สถานพยาบาลที่คิดค่าใช้จ่าย เกินกว่า MBS เราต้องจ่ายส่วนต่างเพิ่มเติมเอง
4. % ที่ประกันจะจ่ายหลังจากยอด MBS – นอกจากจะดูยอดครอบคลุมของ MBS แล้ว ยังต้องดู % ที่ ประกันจะจ่ายจากยอดของ MBS อีกด้วย เช่น บางโรคประกันจะครอบคลุมแค่ 85% ของราคา MBS แต่บางโรคก็จะครอบคลุม 100% ตัวอย่างเช่น
   A. 100% of the MBS fee : General practitioner (GP) consultations / In-hospital medical services provided as part of an Included service (for example, surgeon and anaesthetist fees)
   B.85% of the MBS fee : Other medical services provided out-of-hospital (for example, specialists, pathology and x-rays), except for Assisted reproductive services.

ตัวอย่างที่ 1 โรงพยาบาลมีค่าบริการเท่ากับ 100% ของ MBS และ ประกันออกให้ 100% ของ MBS

ไปหาหมอแล้วมีค่ารักษา 100 AUD

MBS fee 100% = 100 AUD

ประกันออกให้ 100% ของ MBS = 100 AUD

ค่าใช้จ่ายที่เราต้องจ่ายเอง (100-100) = 0 AUD

ตัวอย่างที่ 2 โรงพยาบาลมีค่าบริการเท่ากับ 100% ของ MBS และ ประกันออกให้ 85% ของ MBS

ไปหาหมอแล้วมีค่ารักษา 100 AUD

MBS fee 100% = 100 AUD

ประกันออกให้ 85% ของ MBS = 85 AUD

ค่าใช้จ่ายที่เราต้องจ่ายเอง (100-85) = 15 AUD

ตัวอย่างที่ 3 โรงพยาบาลมีค่าบริการมากกว่า 100% ของ MBS และ ประกันออกให้ 100% ของ MBS

ไปหาหมอแล้วมีค่ารักษา 150 AUD

MBS 100% = 100

ประกันออกให้ 100% ของ MBS = 100 AUD

ค่าใช้จ่ายที่เราต้องจ่ายเอง (150-100) = 50 AUD

ตัวอย่างที่ 4 โรงพยาบาลมีค่าบริการมากกว่า 100% ของ MBS และ ประกันออกให้ 85% ของ MBS

ไปหาหมอแล้วมีค่ารักษา 150 AUD

MBS 100% = 100

ประกันออกให้ MBS fee 85% = 85 AUD

ค่าใช้จ่ายที่เราต้องจ่ายเอง = (150-85) 65 AUD

ดูข้อมูล MBS ได้ที่ไหน?

http://www6.health.gov.au/internet/mbsonline/publishing.nsf/Content/996BD3401470EC7ACA2588FD00152EC2/$File/PDF%20Version%20-%20MBSBook%2001%20March%202023.pdf

กรณีที่ต่อวีซ่าในออสเตรเลีย

สิทธิการประกันสุขภาพของวีซ่า Work and Holiday หรือ Visitor ต่อ วีซ่านักเรียน (ระหว่างที่รอผลวีซ่านักเรียนออก)

1. แนะนำให้ซื้อประกัน OSHC 1 เดือน (หรือมากกว่า) ล่วงหน้าก่อนเริ่มเรียน
2. ซื้อ OSHC แล้วและถึงวันครอบคลุมแล้ว ก็ไม่สามารถจะใช้หรือเคลมประกันไม่ได้เพราะบริษัทประกันถือว่าเรายังไม่ได้เป็นวีซ่านักเรียน
3. ถ้าวีซ่านักเรียนผ่านหลังจากวันที่ประกันเริ่มไปแล้ว ให้ทีมงานแจ้งประกันให้เปลี่ยนวันครอบคลุมในส่วนของวันก่อนหน้าที่ยังไม่ได้วีซ่านักเรียน และ refund ส่วนที่เกินออกมา
4. (Optional) กรณีที่ไม่มีประกันอื่นๆอยู่แต่อยากมีประกันคุ้มครองระหว่างที่รอผลวีซ่าออกสามารถเลือกซื้อ Overseas Visitor Health Cover (OVHC) เสริมไว้ (ถือไว้คู่กับ OSHC ที่ยังใช้งานไม่ได้) สามาถสอบถามทาง Beyond Study Center สำหรับตัวเลือกประกัน OVHC ได้
5. หนึ่งในตัวอย่าง OVHC ที่แนะนำ สามารถดูรายละเอียดและสามารถซื้อประกันได้ที่ www.nib.com.au/overseas-working-visitors/new/join/custom?source=45573&type=W (แนะนำให้ซื้อตัว Standard Visitor Cover ขึ้นไปเพราะจะครอบคลุมการปรึกษาหมอ ค่ายา และ ผู้ป่วยนอกด้วย)

ขั้นตอนการ Activate ประกันสุขภาพนักเรียน OSHC แต่ละยี่ห้อ

ขั้นตอนการ Activate ประกันสุขภาพนักเรียน OSHC แต่ละยี่ห้อ:   https://www.beyondstudycenter.com/oshcactivate/

ขั้นตอนการเคลมประกันสุขภาพนักเรียน OSHC แต่ละยี่ห้อ

ขั้นตอนการเคลมประกันสุขภาพนักเรียน OSHC แต่ละยี่ห้อ:  https://www.beyondstudycenter.com/claimoshc/